Después de un accidente, la pregunta no es «¿quién tuvo la culpa?» sino «¿qué falló en el sistema?». El Método del Árbol de Causas es la herramienta más utilizada por los profesionales de HSE en Argentina para descomponer un evento y encontrar las causas raíz.
Los 4 Pasos del Método
- Recolección de hechos: Entrevistar testigos, fotografiar el lugar y preservar evidencia dentro de las primeras 24 horas.
- Construcción del árbol: Partir del accidente y retroceder preguntando «¿Qué fue necesario para que esto ocurriera?» hasta llegar a las causas organizacionales.
- Identificación de causas raíz: Distinguir entre causas inmediatas (acto inseguro), causas básicas (falta de capacitación) y causas organizacionales (presión por producción).
- Plan de acción correctiva: Cada causa raíz debe tener una acción correctiva con responsable, plazo y verificación de eficacia.
El Error más Común
Culpar al operario y cerrar la investigación. Si el sistema permitió que un trabajador sin capacitación operara una máquina sin guarda, la falla es del sistema, no del individuo.
En Pulqui Marketplace apoyamos la mejora continua de su sistema de gestión proveyendo soluciones que eliminan las condiciones inseguras desde la raíz.